【医療特集】医療や介護のプロがチームで取り組む

このまちで自分らしく暮らしたい を実現するために

浦安市在宅医療・介護連携推進事業

家族や周りの人、そして自分が「もしもの時」にどうしたいのか、どのような準備が必要なのか考えたことはあるだろうか。病気や介護が必要な状態になっても、住み慣れた地域で自分の望む生活を最期まで続けられる、そんな地域社会の実現を目指す「在宅医療・介護連携推進事業」について、高齢者包括支援課で話を聞いた。

在宅医療・介護連携推進事業とは

この事業の目的は、「もしもの時（病気や介護が必要な状態）」になっても、住み慣れたこのまちで自分らしい暮らしを最期まで続けるための環境を整えること。
自宅での生活を支えるためには、病院や診療所の医師だけでなく、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、リハビリ専門職、そしてケアマネジャーや介護スタッフ、地域の相談窓口である「ともづな（地域包括支援センター）」など、多くの専門職による継続的な関わりが欠かせない。本来、医療と介護はそれぞれ異なる仕組みで成り立っているが、浦安市では国の方針に基づき、これら多様な専門職が一体となって市民を支える体制づくりを進めている。

市の主な取り組み

浦安市では、在宅医療・介護連携について、さまざまな取り組みを展開している。

●在宅医療・介護連携推進検討委員会・部会
地域の医師、歯科医師、薬剤師、看護師、ケアマネジャー、ソーシャルワーカー、理学療法士、地域包括支援センター職員など、現場の第一線で活躍する専門職と行政による検討会議を定期的に開催している。ここでは浦安市の現状の分析や課題の抽出を行い、職種の垣根を越えた連携、そして在宅医療・介護に関する対策の検討を行っている。

●市民講座の開催
市民が住み慣れた地域で最期まで自分らしく生きるための知識を深める場として、普及啓発活動に注力。市民向けの講座を開いている。
令和７年度には、市内の医師、ケアマネジャー、地域連携室職員が講師となり「もしもの時に慌てない!! 医療と介護のそなえ講座」を開催した。「昨年８月の講座では、定員を大きく上回る240人の参加があり、自らが望む医療や介護を受けるための準備に対する市民の関心の高さを肌で感じることができました」と担当者。

●「わたしの手帖」（浦安市版エンディングノート）の普及
本人が望む医療や介護をスムーズに受けられるよう、浦安市版エンディングノート「わたしの手帖」を作成・配布している。この手帖は、これまでの人生を振り返り、これからどのような生活を送り、どのような人生を歩みたいかという「ご自身の想い」を整理するための大切なツール。自分らしい選択を最後まで続けるために、今の想いを家族や周囲と共有しておくことで、将来の希望に沿った支援へとつなげていくことを目指している。

●現場のスタッフによる情報発信
検討部会での話し合いを通じ、メンバーの間では「いざという時に慌てないためにも、在宅医療・介護に関する情報を日常的に発信していく必要があるのでは」という声が多く上がった。「もしもの時」の準備不足は、本人はもちろん、支える家族にとっても大きな不安に直結する。「そのため、ご高齢の方々だけでなく、その『子世代』にも今のうちから医療や介護のリアルな情報を知っておいていただきたいと考えています」と話す。
今後、浦安新聞で在宅医療・介護に関するコラム連載をスタートする予定。浦安市で活躍する医療・介護の関係者それぞれの視点から、メッセージを発信する。